医療・ヘルスケアにおける品質改善：なぜなぜ分析による患者安全と医療の質向上
はじめに
医療業界において患者安全と医療の質向上は最重要課題です。厚生労働省の調査によると、医療機関では年間約400万件のインシデント報告があり、そのうち約3,000件が重大事故に発展しています。
本記事では、なぜなぜ分析を医療現場に適用し、医療事故の根本原因を特定して患者安全を向上させる実践的手法を詳しく解説します。
医療事故・インシデントの構造分析
典型的な医療事故事例の分析
現象: 手術患者に対し、予定とは異なる薬剤を投与し、重篤な副作用が発生
なぜ1: なぜ間違った薬剤を投与したのか？ → 薬剤ラベルを確認せずに投与したから
なぜ2: なぜ薬剤ラベルを確認しなかったのか？ → 手術が緊急性を要し、時間的プレッシャーがかかっていたから
なぜ3: なぜ時間的プレッシャーが薬剤確認を阻害したのか？ → 緊急時の薬剤確認プロトコルが明確でなかったから
なぜ4: なぜ緊急時プロトコルが不明確だったのか？ → 緊急時とルーチン時の手順が区別されていなかったから
なぜ5: なぜ緊急時とルーチン時の手順区別ができていなかったのか？ → リスク評価に基づく手順設計がなされていなかったから
医療事故の系統的分類
1. 投薬に関連する事故
処方段階:
- 薬剤選択・用量の誤り
- 患者アレルギー・禁忌の見落とし
- 薬剤相互作用の未確認
- 処方せん記載ミス
調剤段階:
- 薬剤取り違え・計量ミス
- 調剤監査の不備
- 薬剤保管・管理の問題
- ラベリング・表示の不適切
投与段階:
- 患者確認の不備
- 投与ルート・方法の誤り
- 投与タイミング・間隔の誤り
- 投与後モニタリング不足
2. 手術・処置に関連する事故
術前準備:
- 患者確認・手術部位の間違い
- 術前検査・評価の不備
- 手術器具・材料の準備不足
- 麻酔計画・リスク評価の不適切
術中管理:
- 手術手技・判断の誤り
- 異物残存・器具破損
- 麻酔管理・モニタリング不備
- チーム連携・コミュニケーション不足
術後管理:
- 合併症・感染症の見落とし
- 疼痛管理・創傷管理の不適切
- 早期離床・リハビリの不備
- 退院計画・継続治療の問題
3. 診断・検査に関連する事故
診断プロセス:
- 病歴聴取・身体診察の不備
- 鑑別診断の不十分
- 検査選択・解釈の誤り
- 診断確定・治療選択の遅延
検査・画像診断:
- 検体採取・取り違えエラー
- 検査機器・試薬の問題
- 結果解釈・報告の誤り
- 緊急値・異常値の見落とし
情報伝達:
- 検査結果の未確認・遅延
- 申し送り・引継ぎの不備
- 医療記録・文書化の問題
- 患者・家族への説明不足
患者安全のための根本原因分析
1. RCA（Root Cause Analysis）の医療応用
医療版RCAプロセス
Step 1: 事象の詳細把握
- 事故・インシデント発生状況の正確な記録
- 関係者からのヒアリング・証言収集
- 医療記録・データの詳細調査
- タイムライン・経過の再構成
Step 2: 貢献要因の特定
- 直接原因・間接原因の分析
- 人的要因・システム要因の区別
- 組織的要因・環境要因の検討
- 複数要因の相互作用分析
Step 3: なぜなぜ分析の実施
- 各要因に対する「なぜ」の深掘り
- 表面的原因から根本原因への到達
- 複数の原因経路の並行分析
- 証拠・データに基づく分析
Step 4: システム改善の立案
- 根本原因に対応した改善策検討
- 予防効果・実行可能性の評価
- 優先順位付け・実装計画策定
- 効果測定・モニタリング計画
2. ヒューマンエラー分析手法
ヒューマンファクターズ分析
個人要因:
- 知識・技能・経験の不足
- 注意力・集中力の低下
- 疲労・ストレス・体調不良
- モチベーション・態度の問題
タスク要因:
- 手順・プロトコルの複雑性
- 作業負荷・時間圧力
- 情報・フィードバックの不足
- 機器・ツールの使いにくさ
チーム・コミュニケーション要因:
- 役割・責任分担の不明確
- 情報共有・伝達の不備
- チームワーク・協働の問題
- 権威勾配・発言しにくさ
組織・システム要因:
- 安全文化・風土の問題
- 人員配置・勤務体制の不適切
- 教育・訓練システムの不備
- 品質管理・監査体制の不足
医療品質改善の実践アプローチ
1. PDCAサイクルによる継続改善
医療現場でのPDCA実装
Plan（計画）:
- 現状把握・問題分析
- 改善目標・指標設定
- 改善策立案・計画策定
- 実施体制・スケジュール策定
Do（実行）:
- 改善策の試験実施・パイロット
- データ収集・記録
- プロセス遵守・品質確保
- 問題・課題の記録
Check（評価）:
- 結果・効果の測定・分析
- 目標達成度・改善度評価
- 予期しない結果・副作用の確認
- ステークホルダーフィードバック収集
Act（改善）:
- 成功要因・改善点の特定
- 標準化・全体展開
- さらなる改善機会の特定
- 次サイクル計画策定
2. インシデント報告・学習システム
報告文化の醸成
心理的安全性の確保:
- 非懲罰的報告環境の構築
- 学習・改善目的の明確化
- 報告者のプライバシー保護
- 建設的フィードバック・支援
報告システムの構築:
- 簡便・迅速な報告手順
- 多様な報告手段・チャネル
- 匿名・実名選択可能システム
- 報告内容の標準化・分類
分析・共有システム:
- 定期的な事例分析・検討
- パターン・傾向の特定
- 改善策・対策の共有
- 組織学習・知識蓄積
医療機関別品質改善戦略
1. 急性期病院における改善
救急・ICUでの品質管理
緊急時プロトコル標準化:
- 疾患別・重症度別標準治療
- チーム役割・責任分担明確化
- 緊急薬剤・機器の配置・管理
- 迅速意思決定・実行体制
患者安全システム:
- 患者識別・確認システム
- 薬剤安全管理システム
- 感染予防・管理システム
- 医療機器安全管理システム
チーム医療・コミュニケーション:
- 多職種連携・協働体制
- 情報共有・申し送りシステム
- カンファレンス・検討会
- 継続的な教育・研修
手術室での品質管理
WHO手術安全チェックリスト:
- サインイン：麻酔導入前確認
- タイムアウト：皮切前確認
- サインアウト：手術室退室前確認
- チーム全員による確認・合意
手術部位感染（SSI）防止:
- 術前・術中・術後感染対策
- 抗菌薬適正使用・予防投与
- 手術環境・器具滅菌管理
- 創部管理・モニタリング
医療機器・器具管理:
- 始業・終業点検・保守
- トレーサビリティ・記録管理
- 異物残存防止・確認システム
- 緊急時対応・バックアップ体制
2. 慢性期・療養病院における改善
長期療養患者の安全管理
転倒・転落防止:
- リスクアセスメント・スクリーニング
- 個別予防計画・環境整備
- 多職種協働・情報共有
- 家族・患者教育・参加
褥瘡予防・管理:
- リスク評価・定期アセスメント
- 予防ケア・体位変換計画
- 栄養管理・皮膚ケア
- 専門チーム・コンサルテーション
薬剤管理・ポリファーマシー対策:
- 定期的な薬剤見直し・整理
- 薬剤師による薬学的管理
- 副作用・相互作用モニタリング
- 服薬指導・アドヒアランス向上
3. 外来・診療所における改善
プライマリケア品質向上
診断精度向上:
- 標準的診療ガイドライン活用
- 鑑別診断支援システム
- 専門医コンサルテーション体制
- 継続的医学教育・研修
予防医療・健康管理:
- 疾病予防・健康促進活動
- 定期健診・スクリーニング
- 患者教育・行動変容支援
- 地域連携・公衆衛生活動
患者中心医療・共同意思決定:
- 患者価値観・希望の尊重
- 十分な情報提供・説明
- 意思決定支援・合意形成
- 継続的関係・信頼構築
デジタルヘルスによる品質向上
1. 電子カルテ・情報システム活用
医療情報の統合・活用
電子カルテシステム:
- 標準化されたテンプレート・入力支援
- 診断支援・アラート機能
- 薬剤相互作用・アレルギーチェック
- 診療ガイドライン・エビデンス連携
医療情報統合・共有:
- 院内システム統合・連携
- 地域医療連携ネットワーク
- 患者情報の一元管理・共有
- セキュリティ・プライバシー保護
2. AI・データ解析による品質向上
予測・早期警告システム
臨床意思決定支援:
- AI診断支援・画像解析
- 予後予測・リスク評価
- 治療選択・薬剤選択支援
- エビデンス・ガイドライン提示
早期警告・悪化予測:
- バイタルサイン・検査値監視
- 急変・重症化予測アルゴリズム
- アラート・通知システム
- 迅速対応・コードチーム発動
品質指標・分析:
- 診療プロセス・アウトカム指標
- ベンチマーキング・比較分析
- 改善機会・優先順位特定
- 継続監視・フィードバック
多職種連携・チーム医療
1. 医療チームの効果的連携
チーム医療の質向上
多職種カンファレンス:
- 定期的な症例検討・情報共有
- 治療方針・ケア計画の合意
- 役割分担・責任明確化
- 継続評価・見直し
情報共有・コミュニケーション:
- SBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation）活用
- 申し送り・引継ぎの標準化
- 電子カルテ・記録の充実
- チーム内コミュニケーション訓練
2. 患者・家族中心ケア
患者参加・エンパワーメント
患者・家族参加:
- 治療・ケア計画への参加
- 意思決定支援・情報提供
- セルフケア・自己管理支援
- 患者会・ピアサポート活動
患者安全への参加:
- 患者確認・医療安全活動への協力
- 薬剤管理・服薬アドヒアランス
- 症状・変化の報告・相談
- 医療者とのパートナーシップ
医療品質指標・評価
1. 構造・プロセス・アウトカム指標
品質評価フレームワーク
構造指標（Structure）:
- 人員配置・資格・研修状況
- 設備・機器・システム整備
- 組織体制・管理システム
- 財務・資源確保状況
プロセス指標（Process）:
- 診療・ケアプロセスの適切性
- ガイドライン・標準遵守率
- 安全手順・チェック実施率
- 患者満足度・体験品質
アウトカム指標（Outcome）:
- 死亡率・合併症発生率
- 機能改善・QOL向上度
- 再入院・再発率
- 医療費・在院日数
2. ベンチマーキング・比較評価
医療の質の可視化・改善
内部ベンチマーキング:
- 部門別・診療科別比較
- 時系列変化・トレンド分析
- 目標値・基準値との比較
- 改善前後・効果測定
外部ベンチマーキング:
- 同規模・同機能病院との比較
- 地域平均・全国平均との比較
- 最良実践（ベストプラクティス）との比較
- 国際比較・世界標準との比較
公開・透明性:
- 品質指標の公開・開示
- 患者・住民への情報提供
- 医療機能評価・認証取得
- 社会的責任・アカウンタビリティ
医療安全文化の醸成
1. 組織文化変革
安全文化の特徴・要素
学習文化（Learning Culture）:
- 失敗・エラーからの学習重視
- 知識・経験の共有・蓄積
- 継続的改善・革新志向
- 外部知見・ベストプラクティス導入
報告文化（Reporting Culture）:
- オープン・正直な報告環境
- 非懲罰的・建設的対応
- 多様な報告チャネル・方法
- フィードバック・学習機会提供
正義文化（Just Culture）:
- 公正・公平な評価・対応
- 個人責任・システム責任の区別
- 能力・教育・支援の重視
- 悪意・故意と過失・エラーの区別
柔軟文化（Flexible Culture）:
- 状況・環境変化への適応
- 階層・権威にとらわれない意思決定
- 現場・第一線の意見・判断尊重
- 迅速・機動的な対応・行動
2. 教育・研修システム
医療安全教育プログラム
新人・基礎教育:
- 医療安全基礎知識・概念
- インシデント事例・学習
- 基本手技・安全確認手順
- 報告・相談・支援体制
継続・専門教育:
- 職種別・専門領域別教育
- シミュレーション・実技訓練
- チームワーク・コミュニケーション
- リーダーシップ・管理能力
組織・管理者教育:
- 医療安全管理・システム思考
- 法的責任・リスクマネジメント
- 組織文化・変革マネジメント
- ステークホルダー・社会対応
成果測定・継続改善
1. 医療品質改善の効果測定
ROI・価値評価
直接効果:
- 医療事故・訴訟コスト削減
- 再入院・合併症・在院日数削減
- 医療資源・効率性向上
- 診療報酬・収益改善
間接効果:
- 患者満足度・信頼向上
- 職員満足度・定着率改善
- 社会的評価・ブランド価値向上
- 将来リスク・不確実性軽減
投資回収:
品質改善投資: 年間1億円
効果（コスト削減・収益向上）: 年間3億円
ROI: 200%
社会的価値: 計算困難だが極めて大
2. 持続可能な改善システム
継続的品質改善（CQI）
改善文化の定着:
- 全職員参加・当事者意識
- 日常業務の一部としての改善活動
- 小さな改善・気づきの積み重ね
- 成功体験・達成感の共有
システム・仕組み化:
- 標準的改善手法・ツール
- データ・情報システム活用
- 教育・研修・能力開発
- 評価・フィードバック・認識
外部連携・学習:
- 他施設・他業界との交流・学習
- 学会・研究会への参加・発表
- 産学連携・共同研究
- 国際的ネットワーク・協力
まとめ
医療・ヘルスケア分野での品質改善は、患者安全を最優先としたシステム思考と継続的学習が不可欠です。なぜなぜ分析による根本原因特定と、組織文化変革による改善活動の定着により、医療の質を飛躍的に向上させることができます。
医療従事者一人ひとりの安全意識と改善マインド、そしてチーム医療による協働が、患者さんの安全と満足、そして社会からの信頼につながります。本記事の手法を活用して、より安全で質の高い医療を実現してください。
WhyTrace Connectでは、医療機関の品質改善・患者安全向上を専門的に支援いたします。なぜなぜ分析による医療事故原因分析から、安全文化醸成、継続的品質改善システム構築まで、医療業界の豊富な経験を持つ専門家がサポートします。