なぜなぜ分析テンプレート集｜業界別フォーマットと失敗しない使い方

「なぜなぜ分析をやってみたけど、結局『担当者のミス』で終わってしまった」

正直、こういう経験をした人は多いはずだ。

なぜなぜ分析は、トヨタ生産方式から生まれた強力な問題解決手法。でも、やり方を間違えると「犯人探し」になってしまい、本来の目的である再発防止につながらない。

この記事では、業界別のテンプレートに加えて、なぜなぜ分析で失敗しないためのポイントを徹底解説する。テンプレートをダウンロードして終わり、ではなく、実際に効果を出すための使い方まで踏み込んでいく。

そもそも、なぜテンプレートが必要なのか

「なぜ？を5回繰り返せばいい」

理屈は簡単だ。でも、実際にやってみると難しい。

テンプレートなしでよくある失敗

テンプレートを使わずに進めると、こんな問題が起きやすい。

失敗例1：いきなり「人のせい」にする

問題：納品遅延が発生した
なぜ1：担当者が確認を怠った
→ 対策：担当者に注意する

これ、対策になっていない。同じ人が同じミスを繰り返す可能性があるし、別の人が同じミスをする可能性もある。

失敗例2：分析が浅いまま終わる

問題：製品に傷がついていた
なぜ1：検品で見落とした
なぜ2：検品担当者が疲れていた
→ 対策：休憩を増やす

確かに休憩は大事だが、根本原因にたどり着いていない。なぜ疲労が見落としにつながったのか、なぜ検品ミスが後工程で発見できなかったのか、掘り下げが足りない。

テンプレートを使うメリット

業界や問題タイプに応じたテンプレートを使うと、以下のメリットがある。

• 視点の漏れを防げる：4M（人・機械・材料・方法）など、確認すべき観点が整理されている
• 分析の深さを確保できる：各段階で確認すべきポイントが明示されている
• 「人のせい」を防げる：仕組みやプロセスに目を向ける構造になっている
• チームで共有しやすい：フォーマットが統一されていると議論が進みやすい

なぜなぜ分析の基本ルール（全業界共通）

テンプレートを紹介する前に、どの業界でも共通する基本ルールを押さえておこう。

ルール1：事実ベースで進める

「たぶん〜だと思う」「おそらく〜だろう」は禁止。

なぜなぜ分析は推測ではなく、現場で確認した事実をベースに進める。分からないことがあれば、分析を中断してでも現場に確認しに行く。

ルール2：「人のせい」で止まらない

トヨタ生産方式の基本思想に「人を責めずに、しくみを責めろ」という考え方がある。

ミスをした人を責めても、再発は防げない。「なぜミスが起きても検知できなかったのか」「なぜミスを誘発する環境だったのか」という仕組み・プロセス側の原因に踏み込む必要がある。

ルール3：対策は「仕組み化」する

「次回から気をつけます」「ダブルチェックを徹底します」

これは対策ではない。願望だ。

人は忘れるし、ミスもする。だから対策は「人に頼らない仕組み」で考える。チェックリストの導入、システムによる自動検知、作業手順の改善など、再発を物理的に防げる対策を立てる。

ルール4：5回は目安、回数にこだわらない

「なぜを5回繰り返す」と言われるが、5回は目安だ。

トヨタ生産方式を確立した大野耐一氏も「5回ほど繰り返せば真因に行き着くことが多い」と述べているだけで、必ず5回というわけではない。3回で真因にたどり着くこともあれば、10回以上必要なこともある。

大事なのは回数ではなく、「これ以上掘り下げても対策が打てない」というレベルまで到達すること。

製造業向けテンプレート

製造業では、4M（人・機械・材料・方法）の観点から分析することが基本だ。

品質不良分析テンプレート

■ 問題の定義
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
発生日時：____年__月__日 __時__分
発生場所：____工程（ライン名：______）
問題内容：________________________
影響範囲：□ 社内発見 □ 出荷後発覚 □ 顧客クレーム
不良数量：____個（ロット数：____）

■ 4M観点での初期確認
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
□ Man（人）：作業者の変更、経験、疲労状態
□ Machine（機械）：設備の状態、保守履歴、異常有無
□ Material（材料）：材料ロット、仕入先、保管状態
□ Method（方法）：作業手順、標準との差異、変更点

■ なぜなぜ分析
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【なぜ1】直接原因は何か？
→ ______________________________
  確認方法：□ 現場確認 □ データ確認 □ ヒアリング

【なぜ2】なぜその直接原因が発生したか？
→ ______________________________
  確認方法：□ 現場確認 □ データ確認 □ ヒアリング

【なぜ3】管理・教育の観点で問題はないか？
→ ______________________________
  確認方法：□ 現場確認 □ データ確認 □ ヒアリング

【なぜ4】仕組み・ルールは適切だったか？
→ ______________________________
  確認方法：□ 現場確認 □ データ確認 □ ヒアリング

【なぜ5】組織・文化レベルの問題はないか？
→ ______________________________
  確認方法：□ 現場確認 □ データ確認 □ ヒアリング

■ 真因と対策
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
真因：______________________________

対策（仕組み化できているか確認）：
□ 暫定対策：____________________（実施日：__/__）
□ 恒久対策：____________________（実施日：__/__）
□ 水平展開：____________________（実施日：__/__）

■ 効果確認
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
確認日：____年__月__日
効果：□ 再発なし □ 再発あり（→ 再分析へ）

製造業での使い方のコツ

変化点に注目する

製造現場で問題が起きるとき、多くの場合「何かが変わった」タイミングと一致する。

• 作業者が変わった（新人、交代、残業増）
• 設備が変わった（故障後、保守後、設定変更）
• 材料が変わった（ロット、仕入先、保管条件）
• 方法が変わった（手順変更、条件変更、治具変更）

分析を始める前に、直近の変化点を洗い出すと、原因に早くたどり着ける。

現場・現物・現実の「三現主義」

製造業のなぜなぜ分析では、机上で考えるだけでなく、必ず現場に行って現物を見る。データだけでは分からない情報が、現場にはある。

IT業界向けテンプレート

システム障害やバグの原因分析に特化したテンプレート。

システム障害分析テンプレート

■ 障害の定義
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
発生日時：____年__月__日 __時__分〜__時__分
影響サービス：______________________
影響範囲：□ 一部ユーザー □ 全ユーザー □ 内部のみ
障害レベル：□ Critical □ High □ Medium □ Low
検知方法：□ 監視アラート □ ユーザー報告 □ 社内発見

■ 技術的な初期調査
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
□ ログ確認：エラーログ、アクセスログ、システムログ
□ メトリクス：CPU、メモリ、ディスク、ネットワーク
□ 直近のデプロイ：リリース日、変更内容
□ 外部要因：外部API、クラウドサービスの障害情報

■ なぜなぜ分析
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【なぜ1】技術的な直接原因は何か？
→ ______________________________
  根拠：□ ログ □ コード □ 設定 □ インフラ

【なぜ2】開発・テストで検出できなかった理由は？
→ ______________________________
  根拠：□ テスト仕様 □ レビュー記録 □ CI/CD設定

【なぜ3】レビュー・品質管理プロセスの問題は？
→ ______________________________
  根拠：□ レビュー体制 □ 品質基準 □ チェックリスト

【なぜ4】プロジェクト管理上の問題は？
→ ______________________________
  根拠：□ スケジュール □ リソース □ 優先度判断

【なぜ5】組織・体制・文化の問題は？
→ ______________________________
  根拠：□ 体制 □ スキル □ コミュニケーション

■ 真因と対策
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
真因：______________________________

対策：
□ 緊急対応：____________________（完了：__/__）
□ 恒久対策：____________________（予定：__/__）
□ 再発防止（自動化/仕組み化）：__________

■ ポストモーテム共有
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
共有日：____年__月__日
参加者：______________________
学びの共有：□ ドキュメント化 □ チーム共有 □ 全社共有

IT業界での使い方のコツ

「blame（責め）」ではなく「blameless（責めない）」

IT業界では「blameless postmortem（責めないポストモーテム）」という考え方が広まっている。

障害の原因を個人の責任に帰結させると、次から問題を隠すようになる。大事なのは「なぜシステムがエラーを防げなかったか」「なぜテストで検出できなかったか」というシステム・プロセス側の改善だ。

ログとメトリクスを活用する

IT分野の強みは、ログやメトリクスという客観的なデータが残ること。なぜなぜ分析の各段階で、推測ではなくデータに基づいた根拠を示す。

サービス業向けテンプレート

顧客クレームやサービス品質問題の分析に特化。

顧客クレーム分析テンプレート

■ クレームの定義
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
発生日時：____年__月__日 __時__分
発生店舗/部門：______________________
クレーム内容：______________________
顧客の要望：□ 謝罪 □ 返金 □ 交換 □ 改善要求
顧客感情：□ 激怒 □ 不満 □ 困惑 □ 要望レベル

■ 顧客接点の確認
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
□ 対応スタッフ：経験年数、当日の状況
□ 対応プロセス：標準手順との差異
□ 情報共有：引き継ぎ、連携の状況
□ 環境要因：混雑状況、システム状態

■ なぜなぜ分析
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【なぜ1】顧客との接点で何が起きたか？
→ ______________________________
  確認：□ 顧客の声 □ スタッフ証言 □ 記録

【なぜ2】スタッフの対応・システムの問題は？
→ ______________________________
  確認：□ 対応記録 □ システムログ □ ヒアリング

【なぜ3】教育・研修体制は適切だったか？
→ ______________________________
  確認：□ 研修記録 □ マニュアル □ OJT状況

【なぜ4】業務プロセス・マニュアルに不備は？
→ ______________________________
  確認：□ 業務フロー □ マニュアル □ 例外対応

【なぜ5】組織体制・リソース配分は適切か？
→ ______________________________
  確認：□ シフト □ 人員配置 □ 権限設定

■ 真因と対策
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
真因：______________________________

対策：
□ 顧客対応：____________________（完了：__/__）
□ 再発防止：____________________（予定：__/__）
□ 横展開：____________________（予定：__/__）

■ 顧客フォロー
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
フォロー日：____年__月__日
対応内容：______________________
顧客反応：□ 納得 □ 継続フォロー必要

サービス業での使い方のコツ

顧客視点を忘れない

サービス業のなぜなぜ分析では、「内部の視点」と「顧客の視点」の両方が必要だ。

内部的には問題がなくても、顧客から見ると不満が残ることがある。分析の際は「顧客はどう感じたか」「顧客の期待とのギャップは何か」という視点を入れる。

スタッフを責めない仕組みを作る

サービス業は人が直接顧客と接する。だからこそ、スタッフ個人を責める分析になりやすい。

「Aさんの対応が悪かった」ではなく、「なぜAさんは適切な対応ができなかったか」「なぜ組織としてカバーできなかったか」という視点で分析する。

建設業向けテンプレート

安全事故やヒヤリハットの分析に特化。

安全事故・ヒヤリハット分析テンプレート

■ 事象の定義
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
発生日時：____年__月__日 __時__分
発生場所：現場名（________）工区（____）
事象区分：□ 災害 □ ヒヤリハット □ 不安全状態
事故類型：□ 墜落・転落 □ 転倒 □ 激突 □ 飛来・落下
         □ 崩壊・倒壊 □ 挟まれ・巻き込まれ □ その他
被災程度：□ 死亡 □ 休業 □ 不休 □ 無傷害

■ 4M＋環境の確認
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
□ Man（人）：資格、経験、体調、保護具着用
□ Machine（機械）：点検状況、使用状況、不具合
□ Material（材料）：資材の状態、仮設材の状況
□ Method（方法）：作業手順、KY活動、指示内容
□ 環境：天候、温度、照明、足場状態

■ なぜなぜ分析
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【なぜ1】不安全行動・不安全状態は何だったか？
→ ______________________________
  確認：□ 現場確認 □ 写真 □ 証言

【なぜ2】なぜその不安全行動・状態が発生したか？
→ ______________________________
  確認：□ 作業計画 □ 指示内容 □ 設備状態

【なぜ3】作業前の安全確認は適切だったか？
→ ______________________________
  確認：□ KY記録 □ TBM記録 □ 点検記録

【なぜ4】安全管理体制は機能していたか？
→ ______________________________
  確認：□ 安全計画 □ パトロール記録 □ 教育記録

【なぜ5】組織的な安全文化の問題は？
→ ______________________________
  確認：□ 過去事例 □ 報告体制 □ コミュニケーション

■ 真因と対策
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
真因：______________________________

対策（ハード・ソフト両面で）：
□ ハード対策：____________________（完了：__/__）
□ ソフト対策：____________________（完了：__/__）
□ 水平展開：____________________（予定：__/__）

■ 再発防止の効果確認
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
確認日：____年__月__日
同種事象：□ 発生なし □ 発生あり（→ 追加対策）
安全パトロール結果：________________

建設業での使い方のコツ

「不安全行動」と「不安全状態」の両方を見る

建設業の労働災害は、ハインリッヒの法則で知られるように「不安全行動」と「不安全状態」の組み合わせで発生する。

分析の際は、人の行動だけでなく、設備や環境の状態も確認する。「なぜ作業者は保護具を着用しなかったか」だけでなく、「なぜ保護具を着用しにくい状況だったか」「なぜ未着用を検知できなかったか」まで掘り下げる。

朝礼やKY活動との連携

建設現場では毎日の朝礼やKY（危険予知）活動がある。なぜなぜ分析で見つかった対策は、朝礼での周知やKYシートへの反映まで落とし込む。

📱 なぜなぜ分析をデジタルで効率化

ここまで紹介したテンプレート、正直言って紙やExcelで管理するのは大変だ。

• 過去の分析結果を探すのに時間がかかる
• 類似事例との比較が難しい
• チームでの共有がうまくいかない
• フォローアップが漏れる

「WhyTrace」は、なぜなぜ分析（5Why）をスマホで簡単に記録・管理できるアプリ。AIが分析をサポートしてくれるので、「人のせい」で終わらない、仕組みレベルの真因にたどり着きやすい。

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テンプレートを使っても失敗する3つのパターン

最後に、テンプレートを使っても失敗するケースを紹介する。これを避ければ、分析の質は格段に上がる。

失敗パターン1：埋めることが目的になる

テンプレートの項目を「埋めること」がゴールになってしまうケース。

形式的に5回「なぜ」を繰り返しても、各段階の因果関係がつながっていなければ意味がない。「なぜ1」の答えが「なぜ2」の原因になっているか、論理的につながっているかを確認する。

失敗パターン2：一人で完結してしまう

分析担当者が一人で黙々と埋めて完結するケース。

なぜなぜ分析は、複数の視点があった方が精度が上がる。現場の作業者、管理者、品質担当者など、異なる立場の人を巻き込む。「他に原因はないか？」という問いかけが、見落としを防ぐ。

失敗パターン3：対策が「注意する」で終わる

真因を特定しても、対策が「以後、注意する」「再発しないよう徹底する」で終わるケース。

これは対策ではない。人の注意力は続かない。対策は必ず「仕組み」で考える。チェックリストの追加、システムによる検知、作業手順の見直しなど、人に頼らない方法を検討する。

まとめ

なぜなぜ分析は、正しく使えば強力な問題解決手法だ。

基本ルール：

• 事実ベースで進める（推測禁止）
• 「人のせい」で止まらない（仕組みを見る）
• 対策は「仕組み化」する（注意するは禁止）
• 5回は目安（回数より深さ）

業界別のポイント：

• 製造業：4M観点、変化点管理、三現主義
• IT：blameless、ログ活用、システム視点
• サービス業：顧客視点、スタッフを責めない
• 建設業：不安全行動＋不安全状態、KYとの連携

テンプレートを使っても失敗するパターン：

• 埋めることが目的になる
• 一人で完結する
• 対策が「注意する」で終わる

テンプレートはあくまでツール。大事なのは「真因にたどり着き、再発を防ぐ」という目的を忘れないことだ。

まずは直近で起きた問題を1つ選んで、今日紹介したテンプレートで分析してみてほしい。

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最終更新：2026年1月9日