なぜなぜ分析のやり方｜失敗しない進め方と製造業・建設業の事例
トヨタ式の本質を理解して、真因にたどり着く方法
1. なぜなぜ分析（5Why分析）とは
「なぜなぜ分析をやってみたけど、3回目くらいで行き詰まった」「結局、担当者の不注意で終わってしまう」品質会議や事故報告書で、こんな経験はないだろうか。
なぜなぜ分析とは、発生した問題に対して「なぜ？」を繰り返し問いかけ、根本原因（真因）を特定する手法だ。英語では「5 Whys」と呼ばれ、一般的に5回程度「なぜ」を繰り返すことから名付けられた。
トヨタ生産方式から生まれた手法
トヨタ生産方式（TPS）の開発者である大野耐一氏は、この手法について次のように述べている。
「5つの理由を繰り返すことで、問題の性質とその解決策が明確になる」
ただし、現在では「必ず5回」にこだわる必要はないとされている。重要なのは回数ではなく、真因にたどり着いて再発防止策を立てられるかどうかだ。
2. なぜなぜ分析の進め方｜5つのステップ
ステップ1：問題を明確に定義する
まず、何が問題なのかを客観的な事実で定義する。
誰が見ても同じように理解できる、具体的な記述が必要だ。
ステップ2：最初の「なぜ」を問う
定義した問題に対して、最初の「なぜ」を問いかける。
問い：「なぜ寸法不良が15個発生したのか？」
答え：「加工機の刃具が摩耗していたから」
このとき、答えは推測ではなく、事実に基づいている必要がある。
ステップ3：因果関係を確認しながら深掘りする
「なぜ」を繰り返していくが、各段階で因果関係が論理的につながっているか確認する。
ステップ4：真因を特定する
「これ以上掘り下げても対策が変わらない」というレベルまで到達したら、それが真因だ。多くの場合、真因は「仕組み」や「システム」の問題として現れる。
ステップ5：対策を立案し、実行する
真因に対する対策を立て、実行する。対策後は効果を確認し、必要に応じて見直す。
3. 事例で学ぶ｜機械停止のなぜなぜ分析
トヨタ生産方式の書籍で紹介されている、有名な事例を見てみよう。
【問題】機械が動かなくなった
1なぜ機械は止まったか
→ オーバーロードがかかって、ヒューズが切れたから
↓2なぜオーバーロードがかかったか
→ 軸受部の潤滑が十分でなかったから
↓3なぜ潤滑が十分でなかったか
→ 潤滑ポンプが十分に汲み上げていなかったから
↓4なぜ十分に汲み上げなかったか
→ ポンプの軸が摩耗してガタガタになっていたから
↓5なぜ摩耗したか
→ ストレーナー（濾過器）がついていなくて、切粉が入ったから
【真因】ストレーナーが設置されていなかった
【対策】潤滑ポンプにストレーナーを取り付ける
もし1回目の「ヒューズが切れた」で止まっていたら、ヒューズを交換するだけで終わり、また同じ故障が発生していただろう。
4. 製造業での活用事例
【問題】外観検査で不良品が流出し、顧客クレームが発生した
1なぜ不良品が流出したか
→ 検査員が見逃したから
↓2なぜ見逃したか
→ 傷が小さく、目視では発見しにくかったから
↓3なぜ目視で発見しにくいか
→ 検査環境の照度が不十分だったから
↓4なぜ照度が不十分だったか
→ 検査基準に照度の規定がなかったから
↓5なぜ規定がなかったか
→ 検査手順書の作成時に、照度条件が考慮されていなかったから
【真因】検査手順書に照度基準が規定されていなかった
【対策】検査手順書に照度基準（500ルクス以上）を追加し、定期的に照度測定を実施する
5. 建設業での活用事例
【問題】足場上で作業員が墜落し、負傷した
1なぜ墜落したか
→ 安全帯のフックを掛けていなかったから
↓2なぜフックを掛けていなかったか
→ 掛ける場所がなかったから
↓3なぜ掛ける場所がなかったか
→ 親綱が設置されていなかったから
↓4なぜ親綱が設置されていなかったか
→ 足場組立時の確認項目に親綱設置がなかったから
↓5なぜ確認項目になかったか
→ チェックリストが古く、更新されていなかったから
【真因】足場組立時のチェックリストに親綱設置の項目がなかった
【対策】チェックリストを更新し、親綱設置を必須確認項目として追加する
6. 失敗するなぜなぜ分析の特徴
1. 人を責める方向に進む
悪い例：
なぜミスしたか → 「担当者が不注意だったから」
なぜ不注意だったか → 「集中力がなかったから」
これは「犯人探し」であり、真因にたどり着けない。トヨタの思想は、個人を責めるのではなく、システムの問題を見つけることだ。「なぜこのミスが起きる仕組みになっていたのか」を問うべきだ。
2. 因果関係が飛躍している
悪い例：
なぜ納期遅れが発生したか → 「予算が足りなかったから」
論理的なつながりがない場合、分析が正しく進んでいない。
3. 事実ではなく推測で進める
悪い例：
なぜ品質不良が出たか → 「たぶん機械の調子が悪かったから」
「たぶん」「おそらく」で進めると、的外れな結論になる。すべての「なぜ」の答えには、事実（証拠）が必要だ。
4. 3回目で止まってしまう
真因にたどり着く前に分析を終えてしまうと、対策が表面的になり、再発を防げない。「これで対策できるか？」「同じ問題が起きないか？」を自問しながら進めよう。
7. 成功させるコツ
1. 証拠主義を徹底する
すべての「なぜ」の答えは、客観的な事実で裏付ける。現場に行って確認する、データを見る、関係者にヒアリングするなど、証拠を集めてから分析を進める。
2. 仕組みの問題を探す
「人」ではなく「システム」に目を向ける。「なぜこのミスが防げない仕組みになっていたのか」という視点で問いかける。
3. 複数人で実施する
1人で行うと視野が狭くなる。関係者を集めて、複数の視点から検討する。
4. 対策は「仕組み化」する
「注意する」「気をつける」という対策では再発を防げない。「チェックリストに追加する」「センサーを設置する」など、仕組みとして再発防止できる対策を立てる。
まとめ
- なぜなぜ分析は、真因を特定して再発を防ぐための手法
- 「5回」にこだわらず、真因にたどり着くまで掘り下げる
- 人を責めるのではなく、システムの問題を見つける
- すべての答えは事実（証拠）に基づく
- 対策は「仕組み化」して、再発を確実に防ぐ
正しいなぜなぜ分析ができれば、同じ問題を繰り返さない現場を作ることができる。
参考文献・出典
この記事は、建設業・製造業の現場DXを支援するGenbaCompass編集部が執筆しました。