「なぜこの事故が起きたのか」を分析しようとして、途方に暮れた経験はないだろうか。

事故報告書を書くとき、原因欄に「作業者の不注意」「確認不足」と書いて終わりにしていないか。正直なところ、それでは同じ事故は防げない。

今回は、製造業・建設業の品質管理で長年使われてきた「4M分析」というフレームワークを徹底解説する。この考え方を知っておくと、問題の原因をモレなく洗い出せるようになる。

4M分析とは何か

4M分析とは、問題や事故の原因を4つの観点から整理する手法だ。

NECソリューションイノベータの解説によると、製造業では品質管理や生産管理において欠かせないフレームワークとされている。

4つのM

要素	英語	日本語	具体的な視点
M	Man	人	技能、経験、疲労、注意力、教育訓練
M	Machine	機械	設備の状態、老朽化、メンテナンス、設計
M	Material	材料	原材料の品質、仕様変更、保管状態
M	Method	方法	作業手順、マニュアル、ルール、工程設計

ポイントは「MECE（モレなくダブりなく）」の視点で原因を洗い出せること。

たとえば「作業者のミス」で終わらせず、「なぜミスしたのか」をMan（経験不足？疲労？）、Machine（操作しにくい設計？）、Method（手順が曖昧？）といった複数の角度から検討できる。

なぜ4M分析が有効なのか

TECHS-Sの記事では、4M分析の効果として以下が挙げられている。

問題の見える化: 漠然とした「なんとなく危ない」を具体的な要因に分解できる
対策の優先順位付け: どの要素に手を打つべきか判断しやすくなる
再発防止の精度向上: 根本原因に対策できるため、同じ事故が繰り返されにくい
組織的な知見の蓄積: 分析結果をデータベース化すれば、傾向把握や教育に活用できる

4M分析の具体的なやり方

では、実際にどうやって4M分析を行うのか。5つのステップで解説する。

Step 1: 事実を正確に把握する

まず、何が起きたのかを正確に記録する。

いつ（日時）
どこで（場所、工程）
誰が（作業者の属性、経験年数）
何をしていたとき
どうなったか

ここで大事なのは「推測」を入れないこと。「たぶん疲れていた」ではなく、「連続8時間作業後」のように客観的な事実を記録する。

Step 2: 4つの観点で原因を洗い出す

事実をもとに、4Mそれぞれの観点で「何が原因として考えられるか」を列挙する。

例：フォークリフトとの接触ヒヤリ

要素	考えられる原因
Man	作業者が周囲を確認していなかった、運転手から死角だった
Machine	ミラーが破損していた、警報音が小さかった
Material	荷物が視界を遮っていた、床が濡れていて急停止できなかった
Method	動線のルールが曖昧だった、作業手順書に注意喚起がなかった

この段階では「量を出す」ことを優先する。ブレインストーミングのように、まずは思いつくものを全部書き出す。

Step 3: 真因を絞り込む

洗い出した原因のうち、どれが「真因（根本原因）」かを特定する。

ここで使えるのが「なぜなぜ分析」だ。

「作業者が周囲を確認していなかった」→ なぜ？ →「急いでいた」→ なぜ？ →「納期がタイトだった」→ なぜ？ →「そもそも人員が足りていない」

こうして深掘りしていくと、表面的な原因ではなく、組織的・構造的な問題にたどり着ける。

Step 4: 対策を立案する

真因に対して、具体的な対策を立てる。

対策を考えるときのポイントは「その対策で本当に再発が防げるか」を自問すること。

「注意喚起を徹底する」「気をつける」では、また同じことが起きる。「チェックリストを導入する」「物理的なガードを設置する」のように、仕組みで防ぐ対策を優先する。

Step 5: 効果を検証する

対策を実施したら、効果があったかどうかを確認する。

同じ種類のヒヤリハットが減ったか、新たな問題が発生していないか。データを取って検証し、必要に応じて対策を修正する。

特性要因図（フィッシュボーン）との組み合わせ

4M分析は、QC7つ道具のひとつである「特性要因図」と相性がいい。

スマートマットクラウドの解説によると、特性要因図は4Mをベースに考えることで、問題の構造を視覚的に整理できる。

特性要因図の作り方

右端に「結果（問題）」を書く
背骨を引く
大骨として4M（Man, Machine, Material, Method）を書く
それぞれの大骨から、具体的な原因を小骨として書き出す

魚の骨のような形になるため「フィッシュボーンダイアグラム」とも呼ばれる。

チームで議論しながら作成すると、一人では思いつかない視点が出てくる。ホワイトボードに描きながらやると効果的だ。

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4Mの発展形：5M+1Eと4M×3H

4Mは基本形だが、現場の実情に合わせて発展させたバリエーションもある。

5M+1E

Koto Onlineの記事によると、5M+1Eとは4Mに以下を加えたフレームワークだ。

追加要素	英語	日本語	具体的な視点
M	Measurement	計測	測定方法、検査精度、基準値
E	Environment	環境	温度、湿度、照明、騒音

精密な品質管理が求められる製造業では、この6つの視点がよく使われる。

4M×3H

「3H」とは、品質不良や事故が起きやすいタイミングを示す考え方だ。

3H	意味	具体例
初めて	新しい作業、新規導入	新製品の生産開始、新人の配属
変更	従来からの変化	設備の更新、手順の変更
久しぶり	長期間ぶりの作業	休み明け、季節作業

4M分析に3Hの視点を加えることで、「なぜ今このタイミングで問題が起きたのか」をより深く分析できる。

4M分析でやりがちな失敗

4M分析を実践するとき、陥りやすい落とし穴がある。

失敗1：Manばかりに原因を押し付ける

「人的ミス」で片付けてしまうパターン。

たしかに最終的な行動は人間がしているが、その背景にはMachine（使いにくい設備）やMethod（わかりにくい手順）があることが多い。

人を責めるのではなく、「なぜその人がミスをしたのか」を仕組みの観点から考える。

失敗2：表面的な原因で止まる

「確認不足」「注意不足」といった原因で終わらせてしまうケース。

これでは対策も「注意喚起」「再教育」になり、効果が出ない。なぜなぜ分析で深掘りして、構造的な問題にたどり着くことが大切だ。

失敗3：対策が「気をつける」系になる

「以後気をつける」「再発防止を徹底する」という対策は、何も言っていないのと同じだ。

「チェックリストを作成する」「インターロックを設置する」「手順書を改訂する」のように、具体的で検証可能な対策を立てる。

まとめ：4M分析で「犯人探し」から「原因究明」へ

4M分析のポイントをおさらいしよう。

ステップ	やること
1	事実を正確に把握する（推測を入れない）
2	Man, Machine, Material, Methodの4観点で原因を洗い出す
3	なぜなぜ分析で真因を絞り込む
4	仕組みで防げる対策を立案する
5	効果を検証し、継続的に改善する

4M分析の本質は、「誰が悪いか」ではなく「何が問題か」を明らかにすること。

厚生労働省の調査でも、ヒヤリハット報告と4M分析の組み合わせが推奨されている。

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WhyTrace	AIで「なぜなぜ分析」を効率化	真因の特定を深掘りしたい
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