「同じようなインシデントが、また起きてしまった」
医療安全管理者や看護師長として、この悩みを抱えている方は多いのではないだろうか。
対策を講じたはずなのに、再発する。インシデント報告が「始末書」のように扱われ、本質的な改善に至らない。こうした課題を解決するのが、**RCA（Root Cause Analysis：根本原因分析）**だ。
この記事では、RCA分析の基本から、医療現場で実践するための具体的な手順、そしてよくある失敗パターンと対策まで解説する。
RCA分析とは何か
基本的な定義
RCA（Root Cause Analysis）とは、インシデントの根本原因を体系的に分析し、効果的な再発防止策を立案する手法だ。
米国の医療機関でスタンダードとして確立され、日本でも四病院団体協議会の医療安全管理者研修で必須項目となっている。
RCAの基本思想：「人を責めない」
RCA分析の最も重要な原則は、個人ではなくシステムの問題に焦点を当てること。
| 従来の考え方 | RCAの考え方 |
|---|---|
| 「誰がミスしたか」を追求 | 「なぜミスが起きる仕組みだったか」を追求 |
| 個人の責任を問う | システムの脆弱性を特定 |
| 始末書・注意で終わり | 仕組みの改善で再発防止 |
「ヒューマンエラー」で終わらせない。これがRCA分析の本質だ。
なぜ医療現場でRCAが重要なのか
医療現場では、以下の特徴がある：
- 複雑なプロセス：多職種が関わり、引き継ぎも多い
- 高い緊張状態：生命に直結するプレッシャー
- 情報量の多さ：患者ごとに異なる状態と対応
こうした環境では、個人の注意力だけに頼る安全管理には限界がある。システム全体を見直すRCA分析が効果を発揮する。
RCA分析の5つのステップ
Step 1：インシデントの事実確認
まず、何が起きたかを正確に把握する。
確認すべき項目（5W1H）：
- When：いつ発生したか（日時、シフト）
- Where：どこで発生したか（病棟、外来、手術室など）
- Who：誰が関与したか（職種、経験年数）
- What：何が起きたか（具体的な事象）
- How：どのような経緯で発生したか
重要：この段階では「なぜ」は問わない。まず事実だけを客観的に記録する。
Step 2：出来事流れ図（タイムライン）の作成
インシデントの経過を時系列で視覚化する。
例：与薬エラーの出来事流れ図
14:00 医師がオーダー入力
14:15 薬剤部で調剤
14:30 病棟に薬剤到着
14:45 看護師Aが与薬準備
14:50 看護師Aが患者確認 ← ここで患者取り違え
15:00 与薬実施
15:30 別の看護師Bがエラーに気づく
ポイント：
- 関係者全員からヒアリング
- カルテ記録、システムログと照合
- 「普段と違った点」を洗い出す
Step 3：なぜなぜ分析の実施
出来事流れ図をもとに、「なぜ？」を繰り返して根本原因を追求する。
医療現場での「なぜ？」の進め方：
【インシデント】患者Aに患者Bの薬を投与した
なぜ？→ 患者確認が不十分だった
なぜ？→ フルネームでの確認を省略した
なぜ？→ 時間的に急いでいた
なぜ？→ 同時に複数の患者対応を求められた
なぜ？→ 人員配置が繁忙時間帯に対応していなかった
【根本原因】勤務シフトが業務量のピーク時間に合っていなかった
守るべきルール：
- 全ての「なぜ」に客観的証拠を紐づける（カルテ、手順書、ヒアリング記録）
- 推測や憶測は排除する
- 個人攻撃にならないよう注意
Step 4：根本原因の特定と分類
複数の「なぜ」から根本原因を特定し、分類する。
医療安全でよく使われる分類（m-SHELLモデル）：
| 要因 | 内容 | 例 |
|---|---|---|
| m (management) | 管理的要因 | 人員配置、教育体制 |
| S (Software) | 手順・マニュアル | 手順書の不備、ルールの曖昧さ |
| H (Hardware) | 設備・機器 | 機器の故障、使いにくい設計 |
| E (Environment) | 環境 | 照明、騒音、スペース |
| L (Liveware) | 当事者 | 知識、経験、体調 |
| L (Liveware) | 他者 | コミュニケーション、チームワーク |
注意：5回以上掘り下げると「社会が悪い」「制度が悪い」といった対処不能な原因に行き着くことがある。組織として対処可能なレベルで止める。
Step 5：改善策の立案と実施
根本原因に対して、具体的で実行可能な対策を立てる。
対策立案の3原則：
- 仕組みで解決：「注意する」「気をつける」は対策にならない
- 実行可能性：現場のリソースで実現できるか
- 効果測定：対策の効果をどう評価するか決めておく
対策の優先順位（効果の高い順）：
| 対策レベル | 具体例 | 効果 |
|---|---|---|
| 排除・代替 | エラーの原因となる作業自体をなくす | ◎ |
| 工学的対策 | バーコード認証、自動チェック | ◎ |
| 管理的対策 | ダブルチェック体制の構築 | ○ |
| 教育・訓練 | スタッフへの研修 | △ |
| 注意喚起 | ポスター掲示、口頭注意 | × |
医療現場のRCA分析事例
事例1：与薬エラー
インシデント概要： 患者Aに投与すべき薬剤を患者Bに投与した
RCA分析結果：
| 段階 | なぜ？ | 答え | 証拠 |
|---|---|---|---|
| 1 | なぜ取り違えた？ | 患者確認がフルネームでなかった | ヒアリング |
| 2 | なぜフルネームで確認しなかった？ | 時間的余裕がなかった | 業務記録 |
| 3 | なぜ時間的余裕がなかった？ | 同時に複数患者を担当していた | シフト表 |
| 4 | なぜ複数担当だった？ | 繁忙時間帯の人員が不足 | 人員配置表 |
根本原因：繁忙時間帯の人員配置が業務量に対応していなかった
対策：
- ピーク時間帯（14:00-16:00）の看護師配置を1名増員
- バーコード認証による患者確認システム導入
- 与薬準備エリアでの携帯電話使用禁止（中断防止）
効果：与薬関連インシデントが前年比45%減少
事例2：転倒事故
インシデント概要： 夜間、高齢患者がベッドサイドで転倒
RCA分析結果：
| 段階 | なぜ？ | 答え | 証拠 |
|---|---|---|---|
| 1 | なぜ転倒した？ | ナースコールを押さずに一人で歩行した | 患者ヒアリング |
| 2 | なぜナースコールを押さなかった？ | 「迷惑をかけたくない」と思った | 患者ヒアリング |
| 3 | なぜ迷惑と感じた？ | 夜間は人が少ないと知っていた | 患者ヒアリング |
| 4 | なぜ人員が少ないことを気にした？ | 以前「忙しい」と言われた経験 | 患者ヒアリング |
根本原因：患者がナースコールを遠慮する心理的障壁
対策：
- 入院時オリエンテーションで「ナースコールは遠慮なく」を強調
- センサーマット設置（ベッドから降りたら自動検知）
- 夜間巡回の頻度を増加（2時間→1時間間隔）
効果：夜間転倒事故が前年比60%減少
「RCA分析に時間がかかる」という課題
RCA分析は効果的な手法だが、現場からはこんな声も多い：
- 「1件の分析に3時間もかかる」
- 「関係者を集めるスケジュール調整が大変」
- 「過去の類似事例を探すのが面倒」
- 「報告書のフォーマットがバラバラ」
限られた時間の中で、効率的にRCA分析を行うにはどうすればよいか。
📱 WhyTraceで医療安全RCA分析を効率化
WhyTraceは、なぜなぜ分析・RCA分析をデジタル化するツール。医療現場でも活用できる。
- AIが原因候補を提案：見落としがちな観点を指摘
- 過去の分析を自動参照：類似インシデントの対策を参考に
- m-SHELLモデル対応：医療安全で使われる分類に準拠
- レポート自動生成：報告書作成の手間を大幅削減
- チーム共有：関係者間での情報共有がスムーズ
従来3時間→45分で質の高い分析が可能に。
RCA分析の4つの失敗パターン
失敗1：「ヒューマンエラー」で終わる
NG例：
なぜ？→ 看護師が確認を怠った
対策 → 注意を徹底する
これでは再発防止にならない。
対策：「なぜ確認を怠る仕組みだったか」をさらに掘り下げる。
失敗2：始末書の延長になる
インシデント報告が「犯人探し」になると、報告自体が減少する。
対策：
- RCAは処罰目的ではないことを明確にする
- 匿名性を確保する仕組みを整備
- 「報告してくれてありがとう」の文化を醸成
失敗3：対策が「注意喚起」だけ
「ポスターを貼る」「朝礼で注意する」では効果が限定的。
対策：仕組みで解決することを優先。注意喚起は最後の手段と考える。
失敗4：フィードバックがない
分析結果が現場に伝わらないと、「報告しても意味がない」という空気が生まれる。
対策：
- 分析結果と対策を、発生部署に必ずフィードバック
- 対策実施後の効果も共有
- 院内全体で成功事例を共有する仕組み
RCA分析を組織に定着させるポイント
ポイント1：経営層のコミットメント
医療安全への投資（人員、システム、時間）には、経営層の理解が不可欠。RCA分析の成果を数値で示し、経営判断に活用してもらう。
ポイント2：専任の医療安全管理者
兼務ではなく、専任の医療安全管理者を配置する。分析に集中できる環境が重要。
ポイント3：心理的安全性の確保
「報告したら怒られる」という環境では、インシデント報告は集まらない。報告を歓迎する文化を作る。
ポイント4：継続的な教育
RCA分析のスキルは一朝一夕では身につかない。定期的な研修とOJTで、組織全体のスキルを底上げする。
RCA分析セルフチェックリスト
分析を始める前に確認しよう。
分析前
- インシデントの事実（5W1H）を確認したか
- 関係者からヒアリングしたか
- カルテ・システムログなど客観的記録を収集したか
分析中
- 出来事流れ図を作成したか
- 全ての「なぜ」に証拠を紐づけているか
- 個人攻撃になっていないか
- 対処可能なレベルで根本原因を特定したか
分析後
- 対策は「仕組み」で解決しているか
- 実行期限と責任者は明確か
- 効果測定の方法を決めたか
- 関係者にフィードバックしたか
まとめ：RCA分析で医療安全文化を醸成する
RCA分析は、インシデント対応だけでなく、組織全体の安全文化を育てる取り組みだ。
基本の流れ：
- インシデントの事実確認（5W1H）
- 出来事流れ図の作成
- なぜなぜ分析の実施
- 根本原因の特定・分類
- 改善策の立案と実施
成功のポイント：
- 人を責めず、システムを責める
- 「注意する」ではなく仕組みで解決
- 分析結果を現場にフィードバック
- 心理的安全性を確保する
医療現場の安全は、一人ひとりの意識と、組織的な取り組みの両方があって実現する。今日から始められる改善の一歩として、RCA分析を活用してほしい。
現場改善に役立つ関連アプリ
GenbaCompassでは、WhyTrace以外にも現場のDXを支援するアプリを提供している。
| アプリ名 | 概要 | こんな課題に |
|---|---|---|
| WhyTrace | AIなぜなぜ分析・RCA分析ツール | インシデントの根本原因を特定したい |
| 安全ポスト+ | QRコードで簡単報告、AI自動分析 | インシデント報告の収集・分析を効率化 |
| AnzenAI | 安全書類作成を効率化 | 記録作成の時間を削減したい |
| PlantEar | 設備異音検知AIで予兆保全 | 医療機器の予防保全をしたい |
詳しくは GenbaCompass をチェック。
よくある質問（FAQ）
Q. RCA分析とインシデントレポートの違いは？
インシデントレポートは「何が起きたか」の報告。RCA分析は「なぜ起きたか」の原因追究。両者は補完関係にあり、レポートをもとにRCA分析を行う。
Q. 全てのインシデントにRCA分析が必要？
いいえ。一般的には、重大事故やレベル3b以上のインシデント、または繰り返し発生するものが対象。軽微なものは簡易分析で対応する。
Q. RCA分析にどれくらい時間がかかる？
従来は1件あたり2〜3時間。WhyTraceなどのツールを使えば45分程度に短縮可能。
Q. チームで実施する必要がある？
はい。当事者だけでなく、管理者、他職種など複数の視点を入れることで、より正確な分析ができる。
今すぐ医療安全RCA分析を始める
今すぐ始める3つのステップ:
- 無料トライアル開始 - 3回まで無料で体験
- インシデント分析実施 - AIサポートで根本原因を特定
- 組織展開 - チーム全体で安全文化を醸成
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