医療現場の安全管理 - RCA分析でインシデント再発防止を実現する方法
医療現場における安全管理は、患者さんの生命に直結する重要な課題です。日本医療機能評価機構の最新データによると、2025年には「カテコラミン製剤の持続投与の中断」や「カリウム製剤の投与方法間違い」など、深刻なインシデントが継続して報告されています。医療安全管理者や看護師長として、これらのインシデントに対してどのように根本的な対策を講じていけば良いのでしょうか。
医療現場で直面するインシデント課題
医療現場では、日々様々なインシデントが発生しています。特に医療安全管理者として活動されている皆様は、以下のような課題に直面されているのではないでしょうか。
現場でよく見られる課題：
- 同様のインシデントが繰り返し発生してしまう
- 対策を講じても根本的な解決に至らない
- インシデント報告を「始末書」として捉える文化がなかなか変わらない
- 改善策がマンネリ化してしまい、新しい視点が見つからない
千葉大学医学部附属病院での事例をはじめ、多くの医療機関で医療安全管理者が中心となってインシデント分析に取り組んでいますが、表面的な対策では真の再発防止は困難であることが明らかになっています。
医療安全におけるRCA分析の重要性
RCA（Root Cause Analysis：根本原因分析）は、インシデントの根本原因を体系的に分析し、効果的な再発防止策を立案するための手法です。医療現場では最もポピュラーな分析方法の一つとして確立されており、以下の特徴があります。
RCA分析の効果：
- 表面的な症状ではなく、根本的な原因に着目できる
- 個人の責任追及ではなく、システムの問題に焦点を当てる
- 体系的で客観的な分析により、再現性のある対策が可能
- 組織全体の安全文化醸成に貢献する
医療安全元年から四半世紀を迎えた2024年以降、RCA分析はより成熟した段階に入り、デジタルツールを活用した効率的な分析手法が注目されています。
効果的なRCA分析の進め方
1. チーム体制での実施
RCA分析は必ず複数人のチームで実施しましょう。医療安全管理者、当該部署の看護師長、関係する医療従事者が参加することで、多面的な視点から客観的な分析が可能になります。
2. 事実に基づく「なぜなぜ分析」
なぜなぜ分析では、「なぜ」を5回程度繰り返すことで根本原因に辿り着きます。医療現場での実施において重要なポイントは以下の通りです：
重要な原則：
- 個人攻撃を避け、システムの問題に着目する
- 全ての「なぜ」の答えに客観的な証拠を紐づける（カルテ記録、手順書、ヒアリング記録など）
- 論理的なつながりを確保し、推測や憶測を排除する
3. 実践的な分析手順
- インシデントの事実確認：何が、いつ、どこで、誰が関与して発生したかを明確にする
- 出来事流れ図の作成：時系列でインシデントの経過を視覚化する
- なぜなぜ分析の実施：システム的な問題に焦点を当てて根本原因を追究する
- 改善策の立案：根本原因に対応した具体的で実現可能な対策を検討する
- 効果の評価：対策実施後の効果を継続的に監視する
WhyTrace Connectによる分析支援
現代の医療現場では、限られた時間の中で効率的かつ効果的なRCA分析を実施する必要があります。WhyTrace Connectは、医療安全管理者の皆様のこうしたニーズに応えるRCA分析支援ツールです。
WhyTrace Connectの特徴：
- 構造化された分析フレームワークにより、一貫性のある分析が可能
- チームでの協働分析をサポートし、多角的な視点を統合
- 分析結果の可視化により、根本原因の把握が容易
- 過去の分析事例との比較検討により、より効果的な対策立案を支援
特に、改善策のマンネリ化防止や新しい視点からのアイデア創出において、システム化された分析手法が大きな効果を発揮します。
まとめ：医療安全文化の醸成に向けて
医療現場でのRCA分析は、単なるインシデント対応ではなく、組織全体の安全文化醸成の重要な取り組みです。医療安全管理者や看護師長の皆様が中心となって、体系的で継続的な分析活動を推進することで、患者さんにとってより安全な医療環境を実現できます。
効果的なRCA分析を実施し、真の再発防止を実現するために、まずは現在の分析手法を見直してみませんか？WhyTrace Connectの無料トライアルで、より効率的で効果的なインシデント分析を体験していただけます。
医療現場の安全性向上は、一人ひとりの医療従事者の意識と、組織的な取り組みの両方があってこそ実現されます。今日から始められる改善の一歩として、RCA分析の活用をご検討ください。
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この記事は医療安全管理の実践経験と最新の研究成果に基づいて作成されています。より詳しい情報や個別のご相談は、お気軽にお問い合わせください。 最終更新：2025年9月14日 | WhyTrace Connect