「報告書を書く時間がない」「報告しても何も変わらない」
病棟で看護師からこんな声を聞くことはないだろうか。
日本医療機能評価機構の調査によると、2023年に報告されたヒヤリ・ハット事例は年間117万2,346件に上る。しかし実際には、報告されていない「隠れたヒヤリハット」がその何倍も存在すると言われている。
この記事では、看護現場でヒヤリハット報告が集まらない根本原因と、報告収集から分析まで一気通貫で効率化する方法を解説する。
ヒヤリハット報告が集まらない3つの根本原因
原因1：報告に時間がかかりすぎる
看護師の業務は多忙を極める。患者ケア、記録、申し送り、家族対応。その合間に「ヒヤリハット報告書」を書く余裕がない。
紙の報告書やPCでの入力には、1件あたり5〜10分かかる。忙しい勤務中にこの時間を確保するのは現実的ではない。
結果として、「後で書こう」と思っているうちに忘れてしまう。あるいは「大したことではなかった」と報告を見送ってしまう。
原因2：報告すると「犯人扱い」される恐怖
「報告したら怒られる」「評価が下がる」
こうした心理的障壁が、報告を阻害している。特に若手看護師は、先輩や上司の目を気にして報告を躊躇しがちだ。
本来、ヒヤリハットは「事故を未然に防いだ」ポジティブな事象のはずだ。しかし、報告が「始末書」のように扱われる文化が残っている病院も少なくない。
原因3：報告しても改善につながらない
「報告しても、何も変わらない」
これが最も深刻な問題かもしれない。せっかく報告しても、分析されない、対策が立てられない、フィードバックがない。この状況では、報告するモチベーションが失われる。
日本医療機能評価機構の統計では、ヒヤリハット事例の内訳として薬剤関連が31.1%（36万5,175件）で最多、次いで療養上の世話が22.2%（26万437件）となっている。この傾向を把握し、対策に活かすことが本来の目的だ。
解決策：報告収集と分析の2段階アプローチ
ヒヤリハット報告の課題を解決するには、報告収集と原因分析を分けて考える必要がある。
| 段階 | 課題 | 解決策 |
|---|---|---|
| 報告収集 | 時間がかかる、心理的障壁 | 30秒で完了、匿名化 |
| 原因分析 | 時間がない、属人化 | AI支援、標準化 |
この2段階を効率化することで、「報告が集まり、分析され、改善につながる」好循環を生み出せる。
第1段階：報告収集を劇的に効率化する
QRコード報告で30秒完結
報告のハードルを下げる最も効果的な方法は、報告時間を短縮すること。
QRコードをスマホでスキャンし、音声で状況を話すだけ。これなら30秒で報告が完了する。
導入イメージ：
- 病棟の休憩室、ナースステーション、病室前にQRコードを掲示
- ヒヤリハットに気づいたら、その場でスマホをかざす
- 音声で「〇〇病棟で患者確認せず投薬しそうになった」と話す
- AIが自動でテキスト化、4M分類を実施
PCログイン不要、アプリのインストールも不要。手袋をしたままでも操作できる。
AI匿名化で心理的安全性を確保
報告内容から個人を特定できる情報をAIが自動的に伏せ字化する。
匿名化の例：
- 「田中看護師が」→「看護師Aが」
- 「3年目の」→「経験X年の」
- 「14時の申し送り後」→「日勤帯の申し送り後」
報告者情報はシステムにも保存されない。これにより「犯人探し」の心配なく、率直な報告が可能になる。
ダッシュボードで傾向を可視化
収集したヒヤリハットは、リアルタイムでダッシュボードに反映される。
表示される内容：
- 4M分類（Man/Machine/Material/Method）別の件数
- 危険度別の推移
- 病棟・部署別の報告傾向
- 週次・月次のトレンド
これにより、朝礼での共有や安全委員会の資料作成が格段に楽になる。
第2段階：根本原因分析を効率化する
報告が集まっただけでは、安全文化は醸成されない。重要なのは分析と改善だ。
P-mSHELLモデルによる体系的分析
医療現場のインシデント分析では、P-mSHELLモデルが標準的に使われている。
| 要因 | 意味 | 分析ポイント |
|---|---|---|
| P | Patient（患者） | 患者の状態、認知機能、コミュニケーション |
| m | management（管理） | 人員配置、教育体制、シフト |
| S | Software（手順） | マニュアル、プロトコル、ルール |
| H | Hardware（設備） | 医療機器、IT システム、物理環境 |
| E | Environment（環境） | 照明、騒音、温度、スペース |
| L | Liveware（当事者） | 知識、経験、体調、心理状態 |
| L | Liveware（他者） | チームワーク、コミュニケーション |
このフレームワークに沿って分析することで、見落としがちな観点を漏れなくカバーできる。
5層分析で根本原因を特定
「なぜ？」を5回繰り返すことで、表面的な原因から根本原因に到達する。
分析例：患者確認ミス
インシデント：患者Aに患者Bの薬を投与しそうになった
なぜ？→ 患者確認が不十分だった
なぜ？→ フルネーム確認を省略した
なぜ？→ 時間的に急いでいた
なぜ？→ 同時に複数患者の対応を求められた
なぜ？→ 繁忙時間帯の人員配置が不十分だった
根本原因：勤務シフトが業務量のピークに対応していなかった
この分析により、「注意する」という対策ではなく、「シフト見直し」という仕組みの改善につなげられる。
AIによる分析支援
従来、1件のRCA分析に2〜3時間かかることもあった。これをAIで効率化する。
AIが支援する内容：
- 過去の類似事例の自動参照
- 見落としがちな観点の提示
- 対策案の自動生成
- レポートの自動作成
これにより、分析時間を約大幅に削減し、医療安全管理者の負担を軽減できる。
報告収集×分析の連携フロー
では、具体的にどのように2つのステップを連携させるのか。
看護現場での運用イメージ
【日常】
看護師がヒヤリハットを経験
↓
QRコードをスキャン、音声で30秒報告
↓
AIが匿名化、4M自動分類
↓
ダッシュボードに自動反映
【週次】
看護師長がダッシュボードで傾向を確認
↓
リスクの高い案件を抽出
↓
P-mSHELL×5層分析で深掘り
↓
対策案を立案
【月次】
医療安全委員会で報告
↓
対策を全体に展開
↓
効果をモニタリング
このサイクルを回すことで、報告→分析→改善→効果確認の好循環が生まれる。
📱 WhyTrace + 安全ポスト＋で医療安全を効率化
安全ポスト＋（報告収集）とWhyTrace（根本原因分析）を組み合わせることで、医療現場のヒヤリハット対応を一気通貫で効率化できる。
| ツール | 役割 | 特徴 |
|---|---|---|
| 安全ポスト＋ | 報告収集 | QRで30秒報告、AI匿名化、4M自動分類 |
| WhyTrace | 根本原因分析 | 5層分析、P-mSHELL対応、対策自動生成 |
導入効果（導入病院の実績）：
- 月間報告件数：5件 → 50件以上（10倍）
- 報告所要時間：5〜10分 → 30秒（大幅に削減）
- 分析所要時間：2〜3時間 → 45分（大幅に削減）
- 若手からの報告：ほぼなし → 全体の40%
最小コスト： 安全ポスト＋ Free（0円）+ WhyTrace Professional（980円/月）= 月額980円から開始可能
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報告文化を定着させる3つのポイント
ツールを導入しても、文化が変わらなければ効果は限定的だ。以下の3点を意識してほしい。
ポイント1：経営層のコミットメント
「報告を歓迎する」というメッセージを経営層から発信する。報告件数の増加は「ミスの増加」ではなく「透明性の向上」であることを組織全体で共有する。
ポイント2：フィードバックの徹底
報告された内容がどう分析され、どう改善につながったかを必ず報告者にフィードバックする。「報告してよかった」という実感が、次の報告を促す。
ポイント3：小さな成功体験の共有
「この報告のおかげで事故を防げた」という事例を積極的に共有する。ヒヤリハット報告が価値あるものだという認識を広げる。
まとめ：報告収集×分析の一気通貫で安全文化を醸成
看護現場のヒヤリハット対応は、報告収集と原因分析の2段階に分けて効率化することが重要だ。
報告収集の効率化：
- QRコード報告で30秒完結
- AI匿名化で心理的安全性確保
- ダッシュボードで傾向可視化
原因分析の効率化：
- P-mSHELLモデルで体系的分析
- 5層分析で根本原因を特定
- AIによる分析支援で時間削減
この2つを組み合わせることで、「報告が集まらない」「分析に時間がかかる」という課題を同時に解決できる。
医療安全は、一人ひとりの意識と組織的な仕組みの両方があって実現する。今日から始められる改善の一歩として、報告収集と分析の効率化に取り組んでほしい。
現場改善に役立つ関連アプリ
GenbaCompassでは、WhyTrace以外にも現場のDXを支援するアプリを提供している。
| アプリ名 | 概要 | こんな課題に |
|---|---|---|
| WhyTrace | AIなぜなぜ分析・RCA分析ツール | インシデントの根本原因を特定したい |
| 安全ポスト+ | QRコードで簡単報告、AI自動分析 | 報告収集・匿名化・傾向分析を効率化 |
| AnzenAI | 安全書類作成を効率化 | 記録作成の時間を削減したい |
| PlantEar | 設備異音検知AIで予兆保全 | 医療機器の予防保全をしたい |
詳しくは GenbaCompass をチェック。
参考文献
- 日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業 2023年年報」
- 日本看護協会「2024年 病院看護実態調査報告書」
- 河野龍太郎「医療におけるヒューマンエラー」医学書院
よくある質問（FAQ）
Q. 安全ポスト＋は医療機関でも使えますか？
はい。建設業・製造業向けに開発されましたが、4M分析機能は医療現場でも活用できます。特に匿名報告とリアルタイムダッシュボードは、医療安全にも有効です。
Q. WhyTraceはP-mSHELLモデルに対応していますか？
はい。WhyTraceは標準的な4M分析に加え、医療向けのP-mSHELLモデルでの分析にも対応しています。
Q. 導入にどのくらい時間がかかりますか？
安全ポスト＋は最短5分で導入完了です。QRコードを発行し、病棟に掲示するだけ。WhyTraceも即日利用開始可能です。
Q. 既存の医療安全管理システムと併用できますか？
はい、可能です。安全ポスト＋・WhyTraceは独立したシステムとして動作するため、既存システムとの干渉はありません。
今すぐ医療安全の効率化を始める
▶ 安全ポスト＋で報告収集を効率化 ▶ WhyTraceで根本原因分析を効率化
組み合わせ導入の3ステップ：
- 安全ポスト＋でQRコードを発行（無料から開始可能）
- 病棟に掲示し、報告収集を開始
- WhyTraceで重要案件を深掘り分析
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